העמסה מיידית של שתל
תהליך של שיקום על גבי שתלים יכול לארוך בין שלושה חודשים לשנה ולהצריך מספר רב של ביקורים אצל רופא השיניים, כתלות בנסיבות המקרה. במקרים המתאימים העמסה מיידית של שתלים מקצרת את זמן התהליך ואת מספר הפגישות. העמסה מתארת הנחת שיקום (כתר/ גשר/ תותבת) על גבי השתל. החיסרון בשיטת העמסה מיידית הינו סיכון לכישלון השתל בעיקר בין 3-5 שבועות מעת החדרת השתל בשל ניידות. יחד עם זאת ברוב המקרים אשר נבחנו ונמצאו מתאימים העמסה מיידית מצליחה.
בשני העשורים האחרונים, מגוון כותבים דיווחו על שתלים שעברו תהליך של אוסטאואינטגרציה (יצירת חיבור בין שתל לעצם) כאשר הקצה העליון של השתל נותר חשוף דרך העצם ורקמת החניכיים. תהליך ניתוחי זה מכונה השתלה בשלב אחד, תהליך זה מייתר את הצורך בשלב השני שהינו חשיפה של השתל. בניגוד להשתלה בשלב אחד, בהשתלה בשני שלבים בעת החדרת השתל קוברים אותו מתחת לחניכיים והעצם, ובשלב השני לאחר החלמה ראשונית מתבצע ניתוח חשיפה של השתל. השתלה בשלב אחד מצמצמת את זמן ההחלמה ואת אי הנוחות למטופל. העמסה מיידית של שתל, כוללת השתלה בשלב אחד יחד עם שיקום זמני באותו היום או זמן קצר לאחר מכן.
סוגים של העמסה מיידית
העמסה סגרית מוקדמת - מתייחסת לשיקום על גבי שתל שנמצא בסגר בין שבועיים לשלושה חודשים מעת החדרת השתל.
העמסה מאוחרת או מדורגת - מתייחסת לשיקום על גבי שתל לאחר יותר משלושה חודשים מהחדרת השתל. ניתן לבצע העמסה זו בהשתלה בשלב אחד או בשני שלבים.
שיקום לא פונקציונלי - מתייחס לשיקום על גבי שתל שאינו סופג מאמצים סיגריים ואינו בסגר תוך שבועיים מהחדרת השתל. המקרים העיקריים בהם שוקלים לבצע זאת הם במטופלים מחוסרי שיניים.
שיקום לא פונקציונלי מוקדם - משמש בדרך כלל למטופלים מחוסרי משנן באופן חלקי ונמסר בין שבועיים לשלושה חודשים מהחדרת השתל.
היתרונות של העמסה מיידית כוללים את היתרונות של השתלה בשלב אחד ויתרונות נוספים. היתרונות הנוספים נובעים מכך שהמטופל מקבל שיקום זמני, קבוע ויציב יותר אשר מאפשר תפקוד טוב יותר במשך תקופת ההחלמה לעומת השתלה בשני שלבים ושיקום באמצעות תותבת נשלפת. בשנים האחרונות דווח על אחוזי הצלחה גבוהים מאוד של שתלים בהעמסה מיידית במטופלים מחוסרי משנן. יחד עם זאת חשוב לזכור ששתלים בהעמסה מיידית נחקרו פחות לעומת שיטות השתלה מסורתיות.
מטופלים אשר מקבלים שיקום בהעמסה מיידית על גבי שתלים נדרשים להיות זהירים ולא להפעיל כוחות מוגברים על השיקום כדי למנוע כישלון של השתלים. התזונה צריכה להיות מוגבלת למאכלים רכים בעת שלב ההעמסה המיידית. בשלבים הראשונים למעשה שיקום בהעמסה מיידית ושימוש בתותבת נשלפת דורשים מהמטופל לבצע התאמות תזונתיות זהות. לאחר תקופת החלמה שנעה בין ארבעה לשמונה חודשים (כתלות בצפיפות העצם) ניתן לייצר ולהחליף את השיקום הזמני בשיקום קבוע על גבי שתלים דנטליים.
העמסה מיידית במטופלים מחוסרי שיניים בקשת
שתי גישות התפתחו בנוגע להעמסה מיידית במטופלים מחוסרי שיניים בקשת:
גישה אחת לטיפול במטופלים מחוסרי משנן כוללת החדרת מספר רב יותר של שתלים לעומת העמסה מאוחרת. במצב כזה מעמיסים חלק מהשתלים עם שיקום מעבר, וחלק נותרים מתחת לחניכיים והעצם (למעשה חלק מבוצעים בשיטה שלב אחד וחלק בשני שלבים ודורשים חשיפה). לאחר זמן ההחלמה מבוצע שיקום קבוע. היתרון במצב זה, שגם אם השתלים שהועמסו מיידית נכשלים, ישנם מספיק שתלים שבוצעו בשיטת שני השלבים כדי לתמוך בשיקום הקבוע.
גישה שנייה כוללת העמסת כל השתלים יחד, באמצעות שיקום שמחבר אותם יחדיו. עצם היות השתלים מקובעים יחדיו באמצעות השיקום, מפחית את המאמצים על כל שתל (כיווון שהעומס מתחלק על פני שטח גדולים יותר) ומגביר את היציבות והאחיזה בעת שלב ההחלמה הראשוני. יש לקחת בחשבון מספר שיקולים:
בלסת מחוסרת שיניים - בלסת עליונה מומלץ להחדיר לפחות 8 שתלים דנטליים ובלסת התחתונה לפחות 6 שתלים, אשר יהיו משוקמים באמצעות שיקום אחד אשר מהווה מעין קיבוע.
גורמים ספציפיים במטופל - פאראפונקציה, כותרות ארוכות, עצם רכה ועוד, גורמים אלו דורשים פני שטח גדולים יותר של השתלים. נוסף על כך, פאראפונקציה עשוייה להוות קונטרה אינדיקציה (גורם נגד) להעמסה מיידית.
עמדת השתלים הדנטליים - בלסת עליונה מחוסרת שיניים יש למקם באזור הקדמי לפחות שני שתלים במיקום של הניבים בשני הצדדים ושתלים במיקום של הטוחנת הראשונה או השנייה בשני הצדדים. כאשר הכוחות שהמטופל עשוי להפעיל גדולים יותר, יש להחדיר שתלים נוספים בין הניבים. בלסת התחתונה גם כן מומלץ למקם את השתלים להשגת מרחק הכי גדול שניתן.
כיוון הפעלת הכוחות על השיקום - תכנון השיקום כך שהכוחות שיופעלו יהיו בעיקר בכיוון ציר אורך השתל, לשם כך מומלץ לצמצם את השולחן הסגרי בשיקום. נוסף על כך לא מומלץ לבצע שיקום עם גשר קנטיליבר (כותרת תלויה באוויר) אחורי בשיקום המעבר.
- אינדיקציות לשתלים בהעמסה מיידית שאינם פונקציונליים כוללות:
מטופלים מחוסרי משנן בצורה חלקית עם מגעים סגריים במצב סטטי ובתנועות על גבי שיניים טבעיות.
עצם בעלת צפיפות מתאימה.
שתלים בצורת בורג בקוטר של 4 מ”מ ומעלה עם פני שטח מוגדלים כדי להפחית את המאמצים.
- קונטרה אינדיקציות לשתלים בהעמסה מיידית לא פונקציונליים:
מטופלים עם פאראפונקציה לדוגמא מטופלים ברוקסיסטים (מטופלים ששוחקים ו/או מהדקים שיניים), מטופלים עם הרגל של דחיפת לשון וכו’.
העמסה מיידית של שתל בודד
רוב המקרים של שתל בודד הדורש העמסה מיידית (לרוב התהליך כולל עקירה, השתלה והעמסה באותו היום) מתרחשים כאשר:
השן הטבעית הדורשת עקירה נמצאת בפה, השן נמצאת באזור אסתטי הנחשף בחיוך, הרקמה הרכה הקיימת באזור היא במצב אידיאלי, וכמות העצם סביב השן הטבעית היא ללא פגיעה, בייחוד הקיר הבוקאלי (הקיר של העצם הפונה כלפי חוץ).
במקרים אלו השן הטבעית נעקרת בטכניקה א-טראומטית עד כמה שניתן, השתל מוחדר ומונח שיקום זמני מיידי. השיקום הזמני יכול להיות באמצעות כתר אקרילי שאינו מועמס סגרית במשך 3-4 חודשים. המטופל נדרש לאכול מאכלים רכים ולהימנע מלעיסה על השיקום עד כמה שניתן במשך תקופת ההחלמה הראשונית. לאחר ההחלמה הראשונית ניתן לבצע את השיקום הקבוע ולחזור לתזונה רגילה. חלופה להעמסה מיידית של שתל באזור האסתטי הינו שיקום המודבק על גבי שן או שיניים סמוכות ומשלים את אזור החסר (לדוגמא גשר מרילנד), גם חלופה זו דורשת התאמות תזונתיות, היתרון הינו הימנעות מהפעלת מאמצים על השתל בתקופת ההחלמה הראשונית.
יתרונות וחסרונות של העמסה מיידית
- יתרונות של העמסה מיידית לא פונקציונלית:
המטופל מקבל שיקום קבוע אסתטי ביום אחד או במועד קרוב להחדרת השתל.
אין צורך בניתוח חשיפה (בניגוד להשתלה בשני שלבים).
ניתן לעצב את החניכיים והרקמה הרכה באמצעות השיקום הזמני.
- חסרונות של העמסה מיידית לא פונקציונלית:
תנאים וסביבה שיכולים לגרום לאובדן של עצם קרסטלית או לכישלון השתל בסבירות גבוהה יותר בהשוואה להשתלת שיניים בשני שלבים.
פאראפונקציה או הרגלים מזיקים עשויים לגרום טראומה ונזק לעצם או להוביל לכישלון השתל.
שתלים עם פני שטח קטנים, קוטר קטן או עצם רכה עשויים להוביל לריכוז מאמצים מוגבר שיגרום לאובדן עצם או כישלון השתל.
כותב המאמר דוקטור ערן שומר
המאמר לעיל נכתב ע״י המנהל הרפואי של רשת הבוטיק ה-שומר, ד״ר ערן שומר. רופא שיניים ערן שומר מבצע את כל מגוון הטיפולים הדנטליים כאשר הדגש בעבודתו הוא בעיקר על טיפולי שיניים מורכבים בהרדמה מלאה (השתלת שיניים בהעמסה מיידית, הרמת סינוס והחלפת כל השיניים בפה) למטופלים הסובלים מפוביה וחרדה דנטלית בעזרת צוות מיומן ומנוסה. ד״ר ערן שומר עבר קורס הרדמה כללית ומורשה לבצע טיפולים בהרדמה כללית מטעם משרד הבריאות. הניתוחים מבוצעים בחדרי ניתוח מתקדמים כאשר ניתן להחליף את כל השיניים בפה ביום אחד בניתוח שאורך כ- 4 עד 5 שעות. תוכלו לקבל המלצות על ד״ר ערן שומר ולקרוא ביקורות ומכתבים במהלך פגישת הייעוץ.
