סדציה IV

במאמר שלפניכם נסקור טיפולי שיניים תחת הרדמה הכרתית או סדציה IV מרגיעה הניתנת לווריד במהלך טיפול דנטלי. מה היתרונות של הרדמה הכרתית, איך היא ניתנת, תרופות שאותן נותנים להרדמה, יתרונות וחסרונות, טכניקות מקובלות בחוץ לארץ ועוד. המאמר בנוי בצורה של שאלות ותשובות על מנת שיהיה קל יותר לעבור מנושא לנושא ולצרכי נוחות.

---

תרופות וטכניקות לסדציה IV

הטכניקה המובילה באופן כמעט בלעדי היא באמצעות טיטר של מידזולם. טיטר משמעותו שהתרופה ניתנת טיפין טיפין עד שמושגת התוצאה הרצויה.

תרופת הרדמה סטנדרטית מידזולם - מידזולם (Midazolam) ידועה גם בשם מידולם ובשם המסחרי דורמיקום היא בנזודיאזפין בעל טווח פעולה קצר, תרופה סדטיבית נוגדת חרדה. מתן IV של מידזולם בעל 3 השפעות עיקריות: מפחית חרדה דנטלית ומרגיע, הופך את המתרפא לישנוני וגורם לשכחה (אמנזיה) חלקית או מוחלטת. התרופה ניתנת אל תוך הוריד בקצב של 1 מ”ג לדקה על ידי רופא מרדים. כיוון שיש שוני בין אנשים שונים בכמות הנדרשת, תגובתך מנוטרת. ברגע שמגיעים לרמת הסדציה הרצויה התרופה מופסקת. הונפלון (צינורית) נותר במקום למקרה שידרש לחזק את הסדציה או לסתור אותה באמצעות סם בעל אפקט אנטגוניסטי הנקרא פלומזניל שיכול להינתן במקרה חירום.

עבור אנשים עם צרכים מיוחדים או פוביה קיצונית ממחטים, כאשר לא ניתן לבצע סדציה IV, מידזולם יכול להינתן באמצעות משקה או ספריי אפי. סדציה ורידית היא מועדפת כיוון שניתן לנטר ולעשות כיוונונים עדינים למינון, מה שהופך אותה ליותר צפויה ונשלטת. סדציה ורידית במידזולם ניתן לבצע תחת אישורים מיוחדים במרפאת השיניים עם רופא מרדים וציוד מיוחד.

טיפולי שיניים בהרדמה כללית - טכניקות מתקדמות של הרדמה כללית מומלצות רק אם הצרכים הקליניים אינם מקבלים מענה באמצעות סדציה בטכניקה הסטנדרטית. טכניקות מתקדמות בדרך כלל מתבצעות בבית חולים על ידי מרדים מנוסה. שילוב של תרופות הוא פחות צפוי מתרופה אחת ומרווח הטעות והבטיחות מופחת. דיי נדיר שמשהו שונה ממידזולם נדרש להליכים פשוטים ברפואת שיניים.

לעיתים מוסיפים למידזולם תרופה ממשפחת האופיואידים בשם פניטניל. במחשבה ראשונה השימוש באופיואידים נשמע מפתה כיוון שהם משככי כאבים. במצב נורמלי האפקט של משככי כאבים בא לידיי ביטוי לאחר טיפול, כיוון שהרדמה מקומית משככת כאב בעת הטיפול. אולם כאשר צפויים כאבים פוסט-אופרטיביים, פעמים רבות ניתנת הרדמה מקומית ארוכת טווח בשילוב עם משככי כאבים לאחר שההרדמה פגה. תוספות אופיואיד יכולה להועיל אם הסדציה אינה אפקטיבית מספיק (זה יותר סביר אם השתמשת בבנזודיאזפינים במשך שנים ופיתחת אליהם סבילות גבוהה) במקרה כזה הוספת אופיואיד יכולה לספק את ההרדמה הרצויה.

כחלופה או תוספת למידזולם ניתן להשתמש בפרופופול. פרופופול מסווג כתרופה להרדמה כללית, כיוון שקל מאוד ליטות ולהגיע להרדמה כללית איתו. בישראל הוא ניתן רק בבית חולים. יתרון אחד של פרופופול הוא שהזמן התאוששות הוא מהיר, פחות מחמש דקות. בארה”ב השימוש בשילוב של תרופות הוא נפוץ יותר. השימוש בריבוי של תרופות מאפשר הרדמה לזמן ארוך יותר. בארה”ב רבים מתנגדים לשימוש באופיואידים בסדציה. ישנו קונצנזוס כללי של מומחים בתחום הסדציה הדנטלית כיום שככל שמשתמשים בפחות תרופות כך הסדציה והטיפול בטוחים וצפויים יותר. בדרך כלל משמעות הדבר היא שימוש בתרופה אחת, לרוב מידזולם היא תרופת הבחירה. טכניקות מתקדמות יכולות לשמש כאשר מידזולם נוסה באמצעות מטפל מיומן ולא הושג האפקט הרצוי.

---

טיפול שיניים בהרדמה הכרתית שאלות ותשובות

ש. איך ניתנת סדציה ורידית המכונה גם סדציה IV?

ת. סדציה ורידית משמעותה מתן תרופה דרך וריד. דבר זה נעשה באמצעות צינורית הנקראת ונפלון Venflon. צינורית זו כוללת מחט עטופה בצינור פלסטיק רך. ברגע שהיא מוחדרת לאתר ההזרקה, המחט מוצאת ונותר רק הצינור הרך במקום. אם אתם חוששים מכל סוגי הזריקות ולא רק זריקות דנטליות ניתן לאלחש את אזור הדקירה עם משחה מאלחשת לפני כן. המשחה המאלחשת מונחת 30-45 דק’ לפני כן והשפעתה מחזיקה 4-6 שעות. נוסף על כך ייתכן ויציעו לכם סדציה בשאיפה (גז צחוק) או כדור נוגד חרדה כדי לסייע לכם לצלוח את השלב הראשון של סדציה ורידית.

ש. האם נדרש צום לפני סדציה IV?

ת. כיום קלינאים רבים מאפשרים לאכול ולשתות באותו היום כל עוד אתם נמנעים מארוחות גדולות ומשקאות אלכוהולים. חלק מרופאי השיניים ממליצים על ארוחה קלה כשעה לפני שמגיעים. אולם אם ישנו סיכוי קטן לסדציית יתר (אובדן של רפלקסים מגנים ורפלקסים נשימתיים) שעשוי להתרחש אז מומלץ על צום. סדציית יתר יותר סבירה במקרה של טכניקה מסובכת מאשר שימוש סטנדרטי בתרופה אחת כגון מידזולם עליה תוכלו לקרוא בהמשך. כמו כן, ייתכנו גורמי סיכון ספציפיים בהתאם למצבך האישי ולכן עקבו אחר הנחיות רופא השיניים שלכם.

ש. איך סדציה ורידית מרגישה?

ת. במהלך סדציה ורידית תחושו רגועים ביותר והחרדה שלכם תפחת משמעותית. תהיו פחות מודעים למתרחש וייתכן שתחושו ישנוניים, אולם תוכלו להגיב ולמלא אחר הוראות מרופא השיניים וליידע אותו איך אתם מרגישים. לאחר מכן ייתכן ולא תזכרו דבר מהפרוצדורה. “רפואת שיניים בשינה” הוא כינוי מטעה הנוגע לסדציה IV. סדציה ורידית היא סדציה עמוקה אולם נשארים בהכרה. יחד עם זאת, אתם עשויים לא לזכור הרבה (או בכלל) מהתהליך בשל שתי סיבות:

1. סדציה IV מכניסה את המטופל למצב עמוק של רגיעה, כך שהוא אינו מוטרד מהמתרחש.
2. התרופות לסדציה IV בחלקן גורמות לשכחה (אמנזיה) חלקית או מלאה במהלך פרק הזמן שבו הסדציה מתרחשת. כתוצאה תרגישו שהזמן חלף מהר מאוד ולא תזכרו הרבה מהמתרחש. רבים לא זוכרים דבר מכל אשר אירע במהלך טיפול שיניים.

ש. האם הכרחי לאלחש מקומית בנוסף לסדציה?

ת. התרופות המשמשות לסדציה IV אינן משככות כאבים, אלא הן תרופות נוגדות חרדה. בזמן שהתרופות מרגיעות אותך הן גם משכיחות את שאירע אך עדיין תצטרכו לעבור הרדמה מקומית.

ש. האם הרופא יאלחש אותי לפני או אחרי מתן סדציה IV?

ת. אם אתם חוששים מזריקות הרדמה דנטליות, הרופא יאלחש אתכם רק לאחר שהסדציה החלה לפעול, בשלב זה תהיו מאוד רגועים ולא יהיה לכם אכפת. לאחר מכן הרופא יחכה שהאלחוש יתפוס לפני שיתחיל בפרוצדורה. איך רופא השיניים ידע שאני מאולחש? רופא השיניים יכול לבדוק אם האלחוש תפס וגם לשאול אותך, זה שאתה תחת סדציה לא מונע ממך לענות. אם האלחוש לא תפס המטופל מייד יידע את הרופא, אך לא יזכור זאת לאחר מכן.

ש. האם טיפולי שיניים תחת הרדמה הכרתית נחשבים לבטוחים?

ת. טיפולי שיניים תחת הרדמה הכרתית ובכלל סדציה ורידית היא בטוחה ביותר כאשר היא מתבצעת בהשגחת רופא מרדים שעבר הכשרה מיוחדת. במחקרים אחרונים שבחנו אחוזי תמותה הקשורים להרדמה דנטלית, שיעור התמותה של טיפולי שיניים תחת סדציה IV הוא בדיוק 0.

ש. האם ישנן קונטרה-אינדיקציות או התוויה רפואית נגד טיפולי שיניים בהרדמה הכרתית?

ת. קונטרה-אינדיקציות הן סיטואציות שבהן לא כדאי להשתמש בתרופה כיוון שהיא עשויה להיות מזיקה. הקונטרה-אינדיקציה הכי גדולה לסדציה ורידית היא משקל עודף עם BMI גבוה (החתך הוא BMI מעל 35), ולחץ דם גבוה- דיאסטולי מעל 100. קונטרה אינדיקציות נוספות כוללות: הריון, אלרגיה ידועה לבנזודיאזפינים, שיכרון, דיכוי של מערכת העצבים המרכזית ובמקרים מסוימים גלאוקומה. יש לנקוט משנה זהירות (קונטרה אינדיקציות יחסיות) במקרים הבאים: פסיכוזה, תפקודי ריאות/ כבד/ כלייה לקויים, גיל מתקדם ודום נשימה בשינה. אנשים רבים הסובלים מדום נשימה בשינה אינם מאובחנים - אם אתם בעלי משקל עודף ונוחרים - יש לציין זאת בפני הרופא. מחלות לב באופן כללי אינן קונטרה אינדיקציות. אם נטלתם בנזודיאזפינים במשך שנים רבות ייתכן ואתם בעלי סבילות גבוהה, ידעו את רופא השיניים לגבי נטילתם.

איגוד מורי הסדציה הדנטלית משתמש בקלסיפקציה של ASA הבאה כדי להחליט אם ומתי לתת סדציה הכרתית:

I- נורמלי, מטופל בריא

II- מטופל עם מחלה סיסטמית קלה - לדוגמא סכרת מאוזנת, אפילפסיה, אסטמה קלה.

III- מטופל עם מחלה סיסטמית חמורה שמגבילה פעילות אך אינה מהווה נכות. לדוגמא: אפילפסיה עם התקפים תכופים, לחץ דם גבוה לא מאוזן, התקף לב עדכני.

IV- מטופל שנמצא בבית חולים או מרותק למיטה עם מחלה המלווה בנכות ומהווה סכנת חיים.

V- מטופל שצפוי למות תוך 24 שעות ללא טיפול.

אם אתה בקטגוריה I או II אתה יכולה להיות מטופל במרפאה רגילה. אם אתה בקטגוריה III עדיך שתטופל בסביבה יותר מנוסה כגון בית חולים.

ש. מהם החסרונות של טיפולי שיניים בהרדמה הכרתית (סדציה IV)?

ת. סדציה IV נוטה להיות שיטת הבחירה במקרה שאינך רוצה להיות מודע לפרוצדורה.

מקלה על ביצוע מספר פעולות דנטליות בפעם אחת.

הפעילות המהירה של התרופה, מינון ורמת הסדציה יכולים להיות מותאמים לצרכים האישיים. זהו יתרון ענק לעומת סדציה אוראלית שבה ההשפעה לא מהימנה. סדציה IV לעומת זאת היא גם מאוד יעילה וגם מאוד מהימנה.

הרמה המקסימלית של סדציה שניתן להגיע אליה בסדציה IV היא עמוקה יותר לעומת סדציה אוראלית או סדציה נשאפת.

בנזודיאזפינים גורמים לשכחת (אמנזיה) הפרוצדורה.

רפלקס הקאה מופחת במידה רבה. אולם אם הפחתת רפלקס הקאה היא הסיבה העיקרית למתן סדציה מומלץ לנסות סדציה נשאפת (טיפולי שיניים בגז צחוק) קודם לכן, ורק אם סדציה נשאפת לא מספקת לבצע סדציה IV למטרה זו.

בניגוד לטשטוש עמוק או הרדמה כללית, זוהי סדציה הכרתית. אתה בהכרה לאורך התהליך ומתאפשר שיתוף פעולה עם הרופא ואין צורך בשימוש בצינור לשמירה על נתיב אוויר.

ש. מהם החסרונות של טיפולי שיניים בהרדמה הכרתית?

ת. רופאי שיניים מסוימים מביעים דאגה לכך שמטופלים מסוימים לא יכולים להיגמל מסדציה IV כיוון שרמת החרדה חוזרת לרמה הבסיסית. כתוצאה מכך, אנשים שמסתמכים על סדציה IV פחות נוטים לעבור טיפולי שיניים קבועים.

חלק מהרופאים ״בורחים״ לסדציה IV מהר מדי. סדציה אינה תחליף לטכניקות טיפוליות ופסיכולוגיות אלא ככלי עזר אם הללו לא עובדות לבדן או שהפרוצדורה הצפוייה היא בעל פוטנציאל להיות טראומטית.

השפעת התרופות עשויה לקחת זמן עד שהיא פגה ולכן נדרשים למלווה מבוגר אחראי.

הופעת סימנים באתר החדרת הונפלון כמו המטומה (שטף דם) או נפיחות מקומית.

סדציה IV יקרה יותר מסוגים אחרים של סדציה.

ש. מה מתרחש לאחר טיפולי שיניים בסדציה IV?

ת. להלן השלבים שעוברים לאחר טיפולי שיניים תחת הרדמה הכרתית:

1. המלווה ילווה אתכם לביתכם ישירות ואתם נדרשים לנוח בשארית היום.
2. אתם נדרשים להיות תחת השגחת מבוגר, עד שאתם בעירנות מלאה לפחות 8 שעות.
3. אל תבצעו פעיליות מאומצות או מסוכנות כגון נהיגה באותו היום.
4. אל תשתו אלכוהול או אל תנטלו תרופות נוספות לאחר ההליך אלא אם כן התייעצתם עם רופא השיניים שלכם מבעוד מועד.
5. טלו את התרופות שרופא השיניים רשם לכם.
6. אם אתם חווים בעיות, צרו קשר מיידית עם רופא השיניים.

---

אודות כותב המאמר ד״ר ערן שומר

המאמר שלפניכם נכתב ע״י ד״ר ערן שומר המבצע את כל מגוון הטיפולים הדנטליים בדגש על טיפולי שיניים מורכבים בהרדמה כללית (השתלת שיניים, הרמות סינוס והחלפת כל השיניים בפה) למטופלים הסובלים מחרדה דנטלית בעזרת צוות מיומן ומנוסה. ד״ר ערן שומר עבר קורסים רבים בהם קורס הרדמה כללית והוא מורשה לבצע טיפולים בהרדמה כללית מטעם משרד הבריאות. כל הניתוחים מבוצעים בחדרי הניתוח המובילים בישראל. תוכלו להתרשם ולקבל המלצות על ד״ר ערן שומר הפועל באזור חיפה, קריות ובכל אזור הצפון ולקרוא ביקורות ומכתבים שמוענו לרשת הבוטיק ה-שומר ולד״ר ערן אישית במהלך פגישת הייעוץ.